山西朔州(中煤集團(tuán))山陰金海洋水泉煤業(yè)有限公司2025年“10·3”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告　　(部分內(nèi)容)

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十四條 事故處理的情況由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門(mén)、機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。

2025 年 10 月 3 日 3 時(shí) 58 分，山西朔州山陰金海洋水泉煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱水泉煤業(yè))井下 49106 綜采工作面 40 號(hào)液壓支架處發(fā)生一起一般頂板事故，造成 2 人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失 229.8 萬(wàn)元。

中國(guó)中煤能源集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱中煤集團(tuán))　　擁有煤炭資源儲(chǔ)量 700 億噸以上，生產(chǎn)及在建煤礦69 座，煤炭總產(chǎn)能 3.1 億噸/年，煤炭年貿(mào)易量近 4 億噸。

中煤集團(tuán)山西華昱能源有限公司(以下簡(jiǎn)稱華昱公司)　　華昱公司共有 11 座礦井，分布于朔州市山陰縣、平魯區(qū)兩地，煤炭生產(chǎn)能力為 1900 萬(wàn)噸/年。

水泉煤業(yè)位于山西省朔州市山陰縣玉井鎮(zhèn)東莊村西，隸屬于華昱公司。核定生產(chǎn)能力 300 萬(wàn)噸/年，批準(zhǔn)開(kāi)采 4～9 號(hào)煤層，目前開(kāi)采 9 號(hào)煤層，礦井剩余可采儲(chǔ)量 5436.5 萬(wàn)噸，服務(wù)年限18.2 年。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，9 號(hào)煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，無(wú)沖擊地壓危險(xiǎn)性。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025 年 10 月 2 日 22 時(shí) 40 分左右，綜采隊(duì)夜班跟班副隊(duì)長(zhǎng)許某平、當(dāng)班班長(zhǎng)黃某某主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班共出勤 17 人。

班前會(huì)上許某平組織作業(yè)人員觀看了《黑色三分鐘 生死一瞬間》視頻教材，并強(qiáng)調(diào)了各組的安全注意事項(xiàng)。

23 時(shí) 10 分左右，夜班作業(yè)人員乘車入井，到達(dá) 49106 工作面運(yùn)輸順槽帶式輸送機(jī)機(jī)頭后，跟班隊(duì)長(zhǎng)許某平和當(dāng)班班長(zhǎng)黃某某進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)，隨后對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了分工，安排采煤機(jī)司機(jī)張某某、于某結(jié)先清煤后負(fù)責(zé)采煤機(jī)割煤;張某輝、朱某位負(fù)責(zé)拉移運(yùn)輸順槽超前支架;張某營(yíng)、黃某某負(fù)責(zé)超前拉移支架;汪某委、張某旗負(fù)責(zé)拉移回風(fēng)順槽超前支架;石某基負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載機(jī)處排水;范某斌、宋某負(fù)責(zé)看護(hù)工作面風(fēng)泵和電泵;許某平、丁某波、江某抗、冀某峰負(fù)責(zé)接排水管，賈某豹負(fù)責(zé)集控臺(tái)設(shè)備操作，趙某武負(fù)責(zé)在操作臺(tái)巡查開(kāi)關(guān)偷停故障，作業(yè)人員分頭進(jìn)行作業(yè)前準(zhǔn)備工作。

10 月 3 日 2 時(shí)左右，班長(zhǎng)黃某某帶領(lǐng)采煤機(jī)司機(jī)于某結(jié)、張某某進(jìn)行割煤，采煤機(jī)先由 70 號(hào)支架向刮板輸送機(jī)機(jī)尾方向割煤，到達(dá)機(jī)尾后返刀向刮板輸送機(jī)機(jī)頭方向割煤，采煤機(jī)前滾筒運(yùn)行至 40 號(hào)支架處時(shí)，因工作面巖壁存在大塊砂巖，采煤機(jī)往返三次進(jìn)行切割，3 時(shí) 58 分，工作面巖壁上部大塊砂巖突然冒落，頂部大量松散巖體跟隨著大塊巖石冒落涌入工作面，將在液壓支架前跟機(jī)作業(yè)的班長(zhǎng)黃某某、采煤機(jī)司機(jī)張某某掩埋。

事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

49106綜采工作面截割到向斜軸部裂隙發(fā)育區(qū)和風(fēng)氧化帶復(fù)合區(qū)時(shí)，40 號(hào)液壓支架前空頂區(qū)域發(fā)生漏頂，頂部松散體隨著大塊巖石冒落，班長(zhǎng)和采煤機(jī)司機(jī)違章在液壓支架立柱前跟機(jī)作業(yè)，被冒落的矸石埋壓致死。

2.間接原因

(1)隱蔽致災(zāi)因素治理管控不嚴(yán)格。水泉煤業(yè)對(duì) 49106 綜采工作面隱蔽致災(zāi)因素治理管控不嚴(yán)格，對(duì)向斜軸部和風(fēng)氧化帶疊加災(zāi)害治理認(rèn)識(shí)不足，制定的《49106 工作面頂板注漿治理方案及施工安全技術(shù)措施》未充分考慮地質(zhì)構(gòu)造、充水條件、風(fēng)氧化帶等復(fù)合災(zāi)害演化。開(kāi)展治理效果檢驗(yàn)不嚴(yán)格，在注漿治理及效果檢驗(yàn)存在盲區(qū)的情況下盲目判定風(fēng)氧化帶無(wú)破碎區(qū)，對(duì)漿體擴(kuò)散范圍和固結(jié)效果判斷不準(zhǔn)確。

(2)安全教育培訓(xùn)不到位，“三違”問(wèn)題突出。水泉煤業(yè)職工安全教育培訓(xùn)不到位，開(kāi)展“起底式”全員安全意識(shí)和安全素養(yǎng)培訓(xùn)效果不佳，汲取事故案例教訓(xùn)不深刻，職工自保互保聯(lián)保意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)存在違章指揮、違章作業(yè)行為。

(3)華昱公司技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)格。華昱公司對(duì)水泉煤業(yè) 49106綜采工作面風(fēng)氧化帶治理方案未組織論證、評(píng)審，監(jiān)督檢查災(zāi)害治理和效果檢驗(yàn)情況不到位。

(4)煤礦安全監(jiān)管專員履職不嚴(yán)格。山陰縣應(yīng)急管理局派駐水泉煤業(yè)煤礦安全監(jiān)管專員履行監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)水泉煤業(yè)49106 綜采工作面風(fēng)氧化帶的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)災(zāi)害治理和效果檢驗(yàn)情況不到位問(wèn)題失察。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故責(zé)任及處理建議

本起事故共對(duì) 16 名責(zé)任人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理，其中水泉煤業(yè) 11 人，華昱公司 3 人，山陰縣應(yīng)急管理局 2 人。

水泉煤業(yè)發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成 2 人遇難，礦井重大災(zāi)害治理存在盲區(qū)，效果檢驗(yàn)走過(guò)場(chǎng)，盲目組織生產(chǎn)，情節(jié)特別嚴(yán)重，影響特別惡劣，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)、第一百一十四條第二款之規(guī)定，對(duì)水泉煤業(yè)罰款人民幣叁佰萬(wàn)元整(¥3,000,000.00)。

華昱公司未認(rèn)真履行對(duì)所屬礦井的安全管理職責(zé)，責(zé)成其分別向朔州市人民政府和中煤集團(tuán)作出書(shū)面檢查。

防范措施及整改建議

(一)進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念。

(二)進(jìn)一步深化重大災(zāi)害治理。

(三)進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

(四)進(jìn)一步強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。

(五)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

(六)進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)政府屬地責(zé)任及部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。